Saiba como funciona o reembolso dos planos de saúde para o SUS

 

Fonte: PARA IDOSOS: PLANOS DE SAÚDE SÊNIOR em http://www.planosdesaudesenior.com.br/blog/saiba-como-funciona-o-reembolso-dos-planos-de-saude-para-o-sus/

Saiba como funciona o reembolso dos planos de saúde para o SUS

Todos nós estamos sujeitos a acidentes e, muitas vezes quando isso acontece, temos grandes chances de sermos encaminhados para o atendimento do SUS – Sistema Único de Saúde. No entanto, segundo as leis da Agência Nacional de Saúde – ANS quando uma pessoa é beneficiária de um plano de saúde, a operadora responsável deverá reembolsar o Ministério da Saúde pelo serviço hospitalar prestado.

Esse ressarcimento funciona como uma espécie de indenização da empresa de saúde suplementar ao SUS pelo atendimento de seus beneficiários. A estratégia tem como objetivo evitar o enriquecimento das operadoras em razão da coletividade e também para prevenir que os contratantes tenham a sua garantia por lei também aos serviços públicos. O dinheiro arrecadado pelo SUS é creditado no Fundo Nacional de Saúde.

Os valores pagos pelos serviços prestados da saúde pública são definidos de acordo com a tabela do SUS e depois multiplicados por 1,5, como é previsto por lei para ressarcir também os gastos indiretos ao atendimento. No entanto, a operadora deverá cobrir apenas o valor referente aos procedimentos que também são previstos no contrato do beneficiário. Caso seja prestada alguma assistência que o plano não cobre, o SUS cobrirá as demais despesas.

Nem a ANS nem a operadora podem cobrar o ressarcimento ao SUS do paciente que tem plano de saúde. Mesmo nos casos em que o beneficiário tem obrigação de arcar com parte das despesas, como pagamento de franquia ou co-participação, o valor deve ser descontado do ressarcimento feito pela operadora ao SUS.

A responsabilidade pela cobrança e do ressarcimento fica por conta da ANS. Quando um beneficiário é atendido pelo SUS, é criado um processo administrativo que notificará a operadora sobre o atendimento do seu cliente. A empresa tem então 30 dias para contestar o reembolso, caso o seu beneficiário ainda não tenho cumprido os prazos de carência ou o procedimento ao assistido não seja coberto pelo seu plano ou outras adversidades.

É a ANS que avalia e fiscaliza toda a documentação para aceitar ou não a solicitação da operadora. Mas lembrando que quando o beneficiário é atendido pelo SUS e tem o seu plano dentro dos conformes é a operadora deverá ressarcir o Sistema Único de Saúde, nunca o usuário.